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长春市人民政府办公厅关于
进一步做好新型农村合作医疗管理工作的实施意见

长府办发〔2011〕47号

时间:2012-07-04 16:50 来源:
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各县(市)、区人民政府,市政府各委办局、各直属机构:

  根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和卫生部等部门《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》(卫农卫发〔2011〕52号)精神,为加强我市农村卫生工作,巩固和发展城乡居民新农合医疗保障制度,全面落实民生行动计划,经市政府同意,提出如下实施意见:

  一、提高认识,加强组织领导

  新农合制度是农村居民基本医疗保障的根本性制度,是提高广大群众健康水平的基础性制度,是推进综合医改工作中保障体系的重要组成部分,是实施基本药物制度的特殊载体。建立新农合制度是党中央、国务院从我国基本国情出发,落实科学发展观,促进城乡协调发展的重大决策,对于缓解广大农民看病难、看病贵问题具有重要作用。新农合资金的筹集和管理工作原则上以县(市)区政府、开发区管委会为统筹单位,城区、开发区可探索建立市级统筹管理模式,提高基金抗风险能力。县(市)区政府、开发区管委会和各有关部门要精心组织、密切配合,把这项造福广大农民的民生大事抓实、抓好。

  二、广泛宣传,确保参合全覆盖

  县(市)区政府、开发区管委会要以解决城乡居民因病致贫、因病返贫现象为核心,以提高基层医疗卫生机构服务能力为重点,大力加强制度建设,逐步缩小城乡居民之间的医疗保障差距,突出新农合制度互助共济和福利性的特点,逐步提高筹资标准和受益水平。

  参合缴费工作要坚持“政府主管、县区负责、乡镇宣传、联合缴费”的原则,进一步强化各级政府的责任,充分发挥乡(镇)政府和村委会的作用,积极做好宣传、动员和缴费工作。要不断加大宣传力度,采取多形式、多渠道进行广泛宣传,使农民认识到新农合制度的优越性和惠民性,提高农民共同抵御疾病风险的能力,减轻诊治疾病的经济负担,正确引导、动员农民参合。

  要坚持以家庭为单位,农村中、小学生随父母参加户籍所在地的新农合。坚持以乡村为单位,在乡户籍人口中外出、外来人员、农村留守人员和宗教信仰等特殊群体要全员参合。坚持扶助弱势群体,农村五保户、优抚对象和困难户等群体由民政出资全员参合。积极探索群众易于接受的新型缴费方式,逐步完善缴费机制,科学降低筹资成本,可采取农民定点缴纳、委托乡镇财政所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收、经农民同意后由金融机构通过农民储蓄或结算账户代缴等方式。大力提倡社会、集体资金为农民出资参合。即日起各地可启动2012年新农合宣传缴费工作,农民个人缴费工作要在2011年底前完成。

  乡(镇)新农合经办机构要与乡(镇)财税部门密切配合,积极做好宣传工作,保证参合人数及参合率稳步提高,努力做到应参尽参。参合人数不能低于上年,不能低于国家及省、市的相关规定。参合个人信息的采集、保管和录入微机信息等工作要及时跟进,做到边工作、边分类、边建档。

  三、调整政策,提高补偿能力

  根据《吉林省卫生厅关于2012年新型农村合作医疗补偿政策调整的指导意见》(吉卫发〔2011〕306号)要求,各县(市)、区要结合本地实际,认真执行补偿政策,借助深化医药卫生体制改革和健康长春行动计划的平台,将农村“两病”、新生儿医药费用、新生儿先天疾病筛查费用、儿童自闭症、脑瘫、人工耳蜗、院前医疗急救(120)等治疗费用,卫生材料及康复费用纳入补偿范围。市新农合协调领导小组办公室要制定相对统一的管理办法。

  执行基本药物制度的基层定点医疗机构,要将基本药物全部纳入补偿范围,适当提高中药饮片和中医适宜技术的报销比例,全面执行白血病、先心病患者特殊补助政策;做好公共卫生项目和减免优惠政策补助工作的衔接,加强对特殊慢性疾病补偿信息的综合管理,逐步简化转诊手续,做到特殊疾病取消、专科疾病归口、一般疾病简化和逐级转诊。科学有效控制转诊率,引导参合患者在基层医疗机构就诊,快速提高基层医疗机构的服务能力,积极开展新农合制度与农村大病医疗救助制度的有机结合和互补,通过资助缴费、分类补偿、慢病统筹、大病补助、特殊救助等方式,不断提高受益水平,着重解决好农民的基本医疗保障问题。

  四、加大投入,建立稳定的财政保障体系

  根据国家有关规定,新农合基金筹集以农民参合为基数,由中央、省、市和县(区)四级财政按不同比例配套补助的办法,2012年参合农民个人缴费标准为50元,各级财政要及时全额拨付配套资金,配套比例按照省政府规定执行。

  县(市)区政府、开发区管委会要认真落实新农合补助资金,在年初预算时予以足额安排,并于缴费结束后2个月内将配套资金拨入专户。基金管理要坚持“以收定支、略有结余”的原则,根据上年参合资金使用情况,科学测算,掌握基金使用动态,规避透支风险。如出现“收不抵支”或累计结余为负数的统筹单位,要认真分析超支原因,科学调整补偿政策,强化医药费用控制和管理,同级政府可申请省级风险金或安排其它渠道资金解决,确保参合农民按时得到补偿。

  县(市)、区级新农合管理机构人员工资及办公经费要纳入同级财政预算予以全额保障。对于参合农民低于10万人的县(市)、区,原则上公用经费按照不低于10万元的标准安排;高于10万人的,公用经费按照不低于15万元的标准安排,具体标准由各县(市)、区结合实际确定。各级财政部门要切实保障新农合经办机构经费及时拨付,确保新农合工作有效开展。同时,要出资解决新农合经办机构自有办公场所和交通工具等基础问题,2012年底前各新农合经办机构要全部拥有自有场所办公,建立“一站敞开式”办公服务模式和实行“信息化监管”的管理机制。

  五、强化监管,确保安全有效运行

  各县(市)区要认真执行国家和省、市制定的新农合基金财务管理制度,从参合基金的筹集、拨付、存储、使用、监察等环节着手,规范监管措施。要建立有效的管理制约机制,进一步建立健全新农合管理机构,配齐配强人员,明确和强化新农合管理办公室监管职能,加强对定点医疗机构的管理。新农合管理办公室为全额拨款事业单位,工作人员相关待遇参照卫生行政部门并享受特殊津贴补助,切实保证监管职能的充分发挥。

  要进一步明确基金性质。新农合基金是对参合人员医药费用进行补偿的专项资金,不同于一般性质的财政资金和其它医疗基金,具有明确的使用范围,未经市新农合协调领导小组同意,不能直接委托(或变相委托)商业保险机构管理或与其它医疗保障制度并轨运行。基金使用和管理必须做到专款专用和专帐存储,必须坚持政府主管、卫生负责、部门配合、齐抓共管的管理机制,做到账款分离,封闭运行,确保年度参合基金、沉淀基金及利息全部用于参合农民医疗补偿。严禁任何单位和个人挤占、挪用、截留参合基金。探索建立单病种限价管理和定额支付试点工作,门诊统筹可采取包干预拨的办法,实行“一般诊疗费”定额补助及预拨管理。严禁改变基金用途直接补助(或变相补助)基层医疗机构,严禁委托(或变相委托)定点医疗机构管理和使用基金,严厉查处各种违规行为。

  继续实行三级公示制度,畅通监督举报渠道。审计、纪检、财政等相关部门要定期开展基金专项检查工作,探索农民参与监督和民主管理的长效机制,保证农民的知情权和监督权。全面建立基金管理及住院患者信息的暗查暗访制度。要明确岗位职责和人员分工,不允许由一人办理基金支付的全过程。要将定点医疗机构的新农合办公室与医疗服务相分离,实行相对独立的管理,强化各级管理机构的监管职能。市新农合协调领导小组办公室要充分发挥业务指导和综合监管职能,不断加强对各县(市)、区的监管力度,采取有效措施,规避各种风险,保证基金运行安全。

  六、加强管理,提高定点医院的服务能力

  严格执行定点医疗机构准入和退出机制,要加大对乡镇卫生院和民营医疗机构的管理,建立由新农合管理机构与定点医疗机构议价谈判机制,通过谈判将服务范围、出入院标准、临床诊疗规范、支付方式及标准、医疗费用控制、网络即时结报等纳入协议管理范围,建立更加科学的违约处罚和管理办法。各级定点医疗机构有责任和义务向新农合管理机构提供真实信息,协助核实患者基本情况和配合暗查暗访工作。

  定期开展对定点医疗机构的考核评价,将次均费用、增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、农合患者住院比例等指标纳入考核内容,并实行监测和预警,对考核不合格者,采取警告、通报批评、扣减即时结算报销款、暂停或取消其定点资格等措施。建立并规范定点医疗机构不良信息反馈和考核管理办法,逐步探索医疗机构实行信誉等级管理办法。

  提倡定点医疗机构开展减免服务,增加减免项目,提高减免金额。完善临床常见疾病的检查、诊治、用药、收费等制度,加强内部监管和绩效考核,严肃查处过度检查、过度治疗等违规行为。严格执行逐级转诊制度,以县(市)区为单位,年度转诊率控制在20%之内,医院次均费用增长率控制在10%之内,城区、开发区可选择确认临近的定点医疗机构,实现定点医疗机构的资格互认和资源共享,有效控制转诊患者过多、基金透支风险加大的问题。建立医药费用监测和信息发布制度,逐步实现相关信息微机联网,做到即时传输和信息共享。建立档案管理制度,加快推进步伐,相关凭证做到分类保管、归档存储。严格执行各种信息采集和报表制度,明确责任,专人负责。各级定点医疗机构要全部开通省级信息平台,做到网上审核报销,实现信息化管理。

  七、加强部门协作,探索更加便民的管理和服务体系

  进一步明确政府相关部门、经办机构和定点医疗机构的职责,完善制度、规范操作,保障参合农民的合法权益。积极探索农合补偿与其它医疗救助相衔接。大力推进支付方式改革,建立按病种付费、按床日付费管理试点工作。全面实行即时结算报销,不具备条件开展即时结报的定点医疗机构,整改后仍达不到标准的,要暂停或取消其定点资格。建立基金运行分析和风险预警制度,防范风险,提高使用率。加强管理人员和经办人员业务培训,强化对定点医疗机构的监管,规范医疗行为。加快信息化建设,推进一卡通信息化管理模式,逐步实现网上信息核实、统计、报表等工作。严格执行相关规章制度,充分认识基金管理的重要性和复杂性,把基金监管作为新农合管理工作的重中之重。落实各级相关部门的监管职责,形成部门联动、齐抓共管的工作格局。各县(市)区、开发区卫生部门要会同审计、公安、监察等部门,严厉打击套取新农合基金的行为,定期开展联合检查,及时排查和消除基金安全隐患。要建立健全责任追究制度,加大对违规行为的处罚力度,确保新农合制度为参合农民提供有效的医疗保障。

  长春市人民政府办公厅

  二〇一一年十一月二十八日

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